Pengaruh Tiroid pada Janin

    PENDAHULUAN

     Telah lama diketahui bahwa status tiroid pada janin dan neonatus secara bermakna berdampak jangka lama pada tingkah laku, fungsi lokomotor, bicara, pendengaran dan kognitif. Kelambatan mengembalikan ke fungsi tiroid normal pada janin dan neonatus, dapat menyebabkan kerusakan otak yang menetap, namun bila diberikan pengobatan secepatnya setelah diagnosis dini, dapat mengembalikan perkembangan otak dalam rentan normal. Namun demikian, masih terdapat kelainan yang ringan pada bicara, visual dan yang lebih rendah dikemudian hari dibandingkan dengan kontrol yang eutiroid. Jadi perkembangan otak sangat peka terhadap hormon tiroid, tidak hanya pada saat janin dan periode neonatal, namun juga setelahnya. Perkembangan area yang berbeda pada susunan syaraf pusat, berhubungan dengan waktu dan lamanya defisiensi hormon tiroid, hal ini mendukung bahwa ada “periode kritis” pada berbagai bagian dari otak yang sangat peka terhadap suplai hormon tiroid.^1,2,3

Hipertiroid atau tirotoksikosis adalah suatu keadaaan abnormal karena hiperfungsi kelenjar tiroid (gondok), suatu penyakit yang banyak terjadi pada wanita usia produktif. Fungsi kelenjar tiroid yang tidak normal berefek terhadap kemampuan wanita untuk hamil, berpengaruh pada jalannya kehamilan, kesehatan janin, kondisi ibu, dan bayi setelah lahir. Prevalensi hipertiroid dalam kehamilan berkisar 0,2% dari semua kehamilan, 1 dalam 2000 kehamilan, kadang-kadang timbul kesulitan dalam diagnosis hipertiroidisme dalam kehamilan, sehingga sering hipertiroidisme tidak terdiagnosis, karena kehamilan sendiri berakibat peningkatan metabolisme basal (15 sampai 25%) yang serupa dengan gambaran klasik hipertiroid terutama pada trimester kedua dan ketiga.^2,3,4

Gangguan tiroid pada wanita 4 – 5 kali lebih banyak dibandingkan pria, khususnya dalam masa subur. Sehingga tidak biasa memeriksa kelainan fungsi tiroid sebagai “pemeriksaan rutin” pada wanita hamil. Padahal gangguan tiroid sering terjadi pada wanita hamil, namun karena gejalanya tidak khas dan terjadi keadaan hipermetabolik pada kehamilan normal, maka hal ini menambah sulit diagnosis apabila terjadi kelainan selama kehamilan. Namun dokter harus waspada dan harus mempertimbangkan kemungkinan adanya gangguan fungsi tiroid, kemudian membedakan antara perubahan fisologis atau patologis, karena kelainan fungsi tiroid pada ibu dapat berpengaruh langsung pada janin melalui jalur transplasenta, antara lain hormon tiroid ibu yang tidak normal, reseptor antibodi TSH atau obat anti tiroid yang diberikan pada ibu dan tentu saja secara tidak langsung adalah perubahan fisiologis pada kehamilan ibu.^5,6

          Manifestasi fisik yang umum pada penyakit tiroid dapat ditutupi oleh kehamilan dan juga kehamilan dapat menunjukkan gejala-gejala fisik yang sama dengan disfungsi tiroid, seperti pembesaran tiroid dan bruit, melebamya tekanan nadi, meningkatnya denyut jantung, palmar eritema dan telapak tangan yang panas dan berkeringat. Yang tidak ditemukan pada kehamilan tanpa komplikasi adalah tanda-tanda okular yang karakteristik berupa kelopak mata yang terbuka lebar (stare), lid lag, miksedema pretibial, eksoftalmus, onikolosis, miopati panggul dan bahu.^5,7

          Interprestasikan hasil tes laboratorium dengan teliti pada kehamilan. Laju metabolisme basal secara normal meningkat ke dalam rentang yang abnormal. Radioiodine tidak dapat digunakan untuk diagnosis atau pengobatan karena segera ditangkap oleh tiroid janin pada kira-kira usia kehamilan 12 sampai 14 minggu. diagnosis dibuat dengan menghitung kadar tiroksin bebas (T4), triiodotironin bebas (T3) dan indeks T4 otau T3 bebas dalam darah. Nilai yang terakhir ditentukan dengan mengalikan total T4 atau total T3 dengan mabila T₃ resin. Thyroid Stimulating Hormone (TSR) dan antibodi antitiroid digunakan untuk mengevaluasi hipotiroidisme. Kehamilan yang normal mempengaruhi hasil dari beberapa pemeriksaan tersebut. Karena kadar Thyroxine Binding Golbulin (TBG) meningkat, kadar T₃ dan T₄ meningkat, sebagian besar berikatan dengan TBG ; ambilan T3 jatuh karena kelebihan tempat ikatan TBG unsaturated. Tetapi kadar T3 dan T₄ aktif normal.^8,9

Pada wanita hamil, hasil kehamilan penderita hipertiroid tergantung pada apakah keadaan metabolik ini dapat terkendali. Pada wanita dimana tetap terjadi hipertiroid walaupun telah dilakukan pengobatan, ataupun pada wanita yang tidak dilakukan pengobatan, terdapat angka kejadian terjadinya kelainan pada kehamilan misalnya persalinan preterm, pertumbuhan Janin yang terhambat, keadaan lahir mati, tirotoksikosis pada neonatus, hipotiroid, don pembesaran kelenjar gondok.^10,11

Penelitian dari Sherif dkk. melaporkan kematian perinatal sebesar 8 % pada 92 wanita dengan tirotoksikosis dan Kriplani dkk. melaporkan kematian fetus sebesar 12 % pada 32 wanita dengan hipertiroid.¹²

II.   PERKEMBANGAN DAN FUNGSI KELENJAR TIROID

Perkembangan tiroid Janin diawali sebagai penebalan epitelium di dasar lidah, kemudian bermigrasi ke trakea dan meninggalkan duktus tiroglosus secara embriogenik. Selama bermigrasi ke kaudal, tiroid mengambil bentuk 2 lobus. Fungsi tiroid sudah tampak pada minggu ke 12 kehamilan, saat itu sudah mampu untuk mengumpulkan dan mengkonsentrasikan yodida. Sintesis hormon tiroksin dan triodotironin terjadi pada minggu ke 14 kehamilan. Pada akhir kehamilan mekanisme umpan balik hipotalamus­hipofisis mulai berjalan dan tiroid janin mempunyai respons terhadap tirotropin (TSH). TSH tidak dapat melalui plasenta, sedangkan Long Acting Thyroid Stimulating hormone (LATS), suatu 7S gama globulin, dapat melalui plasenta. Tiroksin bebas dan triiodotironin dalam jumlah kecil mampu melewati plasenta.^5,6,13

               Pemekatan kelenjar yodida dilakukan oleh kelenjar tiroid dan yodida ini dioksidasi oleh tiroid peroksidose yang kemudian bereaksi dengan tirosin untuk membentuk monoiodotirosin dan diidotirosin. lodotirosin kemudian bergabung untuk membentuk tirosin don triiodotironin yang masih terikat triglobulin. Untuk melepaskan hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah, maka molekul tiroglobulin harus dipecahkan dengan perantara tiroid protease. Iodotirosin dan iodotironin introtiroidal mengalami deyodinasi oleh enzim dehalogenase dan tetap ada dalam depot cadangan yodida intratiroidal untuk digunakan kembali.^7,8,14

Kelenjar tiroid mengsekresi harmon tirosin dan triiodotironin. Akan tetapi sebagian besar triiodotironin yang ada dalam sirkulasi disintesis dalam jaringan perifer. Pelepasan yodida sebagai hasil metabolisme iodotironin dan perifer masuk ke dalam sirkulasi, dipekatkan oleh kelenjar tiroid atau disekresi oleh ginjal. lodotironin ditransportasi ke dalam plasma dengan bantuan protein. Thyroxine Binding Globulin (TBG) adalah suatu alfa-globulin yang penting dalam membawa tirosin. Tirosin juga terikat pada prealbumin sebagai thyroxine binding prealbutnin. Di tingkat sel, tirosin ada dalam bentuk bebas dan triiodotironin dalam bentuk aktif. Gangguan yang bersifat genetik atau didapat, akan mengubah konsentrasi TBG yang kemudian mengubah jumlah total tirosin dalam serum tanpa mengubah status biologik tiroid. Sekresi hormon tiroid dipengaruhi oleh jalur hipotalamus-hipofisis. Hipotalamus mensekresi Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) yang merangsang pengeluaran TSH dan hipofisis. TSH merangsang produksi hormon tiroid, selanjutnya hormon tiroid ini mengadakan umpan balik negatif terhadap hipofisis.^2,3,15

Segera setelah persalinan, terjadi peristiwa berikut ini (lihat gambar 1). TSH meningkat dengan cepat, mencapai kadar 60-80 μU/ml dalam 30 menit setelah persalinan, kemungkinan karena rangsang dingin dan stres pada janin, kemudian setelah beberapa hari berikutnya secara lambat menurun sampai mencapai kadar pada anak yang lebih tua (< 8 μU/ml; < 8 mU/L) pada hari ke 5-7. Kenaikan TSH diikuti dengan kenaikan kadar T4 dan T3 sampai “kadar tirotoksik” dalam 24 jam kehidupan. Kadar T4 dalam kisaran 15-19 μU/dl dan kadar T3 dalam kisaran 300 ng/dl. Fenomena ini seringkali disebut sebagai hipertiroidisme fisiologis. Perubahan konsentrasi hormon tiroid ini harus diingat saat mengevaluasi fungsi tiroid bayi baru lahir. Kesalahan menginterpretasikan nilai ini secara benar dengan waktu setelah lahir dapat mengakibatkan diagnosis hipertiroidisme yang salah, atau kemungkinan hipotiroidisme terlewatkan. Harus tetap diingat bahwa nilai normal tes fungsi tiroid hanya pada anak yang lebih tua, oleh karena itu tidak dapat dipergunakan pada bayi baru lahir.^4,5

Gambar 1. Perubahan (rerata dan SE) kadar TSH dan hormon tiroid serum pada periode neonatal awal. (dikutip dari: Fort PF and Brown RS, 1996).⁶

III. TIROTOKSIKOSIS KONGENITAL

Tirotoksikosis pada masa neonatus sangat Jarang terjadi. Mereka biasanya dilahirkan dan ibu penderita tirotoksikosis aktif atau pemah menderita tirotoksikosis. Tampaknya faktor penyebab tirotoksikosis neonatal adalah transfer plasental LATS ibu. LATS telah ditemukan pada ibu maupun bayinya pada lebih 90 % kasus. Gejala tirotoksikosis neonatal adalah lambatnya kenaikan berat badan atau kehilangan berat badan secara berlebihan, goiter, iritabilitas, takikardia, flushing dan eksoftalmus. Sejumlah bayi tersebut mempunyai berat Kurang untuk Masa Kehamilan (KMK). Bayi dengan kadar T4 normal pada batas atas dan yang lahir dari ibu penderita titroksikosis, harus dicurigai dan dipantau secara ketat. Gejala biasanya timbul dalam minggu pertama kehidupan, tetapi dapat pula timbul pada minggu kedua. Aritmia, seperti paroksismal atriol takikardia, gagal jantung dan kematian dapat terjadi jika tirotoksikosis ibu cukup berat. Walaupun demikian, prognosis biasanya baik. karena keadaan tirotoksikosis bersifat sementara. Pada beberapa kasus yang dilaporkan, terjadi percepatan pematangan tulang dengan usia tulang lebih tua dan penutupan sutura secara prematur.^3,6,16

               Pada penanganan tirotoksikosis neonatal yang perlu mendapat perhatian utama adalah obstruksi larings akibat adanya goiter atau adanya gagal jantung. Tiroidektomi subtotal mungkin diperlukan pada obstruksi tersebut. Yodium biasanya hanya diberikan pada penatalaksanaan praoperasi tirotoksikosis, karena terbatasnya waktu untuk mendapatkan efek terapeutik. Walaupun demikian, karena tirotoksikosis neonatal bersifat terbuka, yodium merupakan obat terpilih, sebab yodium mempengaruhi sintesis tiroksin dan pelepasan hormon tiroid. Pada kasus yang sangat berat, digitalis, obat sedativa, atau beta-bloker (misal propanolol) mungkin di butuhkan.^6,7

       IV.  KELAINAN PADA NEONATUS

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, kelainan yang dapat terjadi pada bayi yang lahir dan ibu dengan hipertiroid ialah:

1.      Lahir mati

2.      Adanya tirotoksikosis (hipertiroid)

3.    Hipotiroid

4.      Pembesaran kelenjar tiroid

5.      Berat badan lahir rendah.^1,2

               Masing-masing kelainan dapat berdiri sendiri-sendiri ataupun gabungan dari beberapa kelainan. Kelainan-kelainan itu sendiri berasal dari keadaan hipertiroid ibu saat hamil ataupun pemakaian obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan ataupun yang digunakan untuk mengendalikan keadaan hipertiroid (obat-obat anti tiroid) seperti propiltiourasil.^1,4

A.    Hipertiroid

            Hipertiroid merupakan penyakit yang relatif jarang terjadi pada masa anak,  namun kejadiannya semakin meningkat pada usia remaja dan dewasa. Pada anak-anak, lebih dari 95% disebabkan penyakit Graves. Penggunaan istilah hipertiroid sendiri seringkali dikacaukan dengan tirotoksikosis, keduanya merupakan keadaan yang hampir sama namun pada dasarnya berbeda. Tirotoksikosis merupakan istilah umum yang menunjukkan terjadinya peningkatan kadar T3 (triiodothyronine) dan atau T4 (thyroxine) dengan penyebab apapun, sedangkan hipertiroid menunjukkan penyebab dari keadaan tirotoksikosis khusus akibat peningkatan produksi hormon tiroid. ^2,3

Prevalensi hipertiroidisme saat kehamilan, bervariasi dari 0.1% - 0.4%. Penyakit Graves merupakan penyebab terbanyak (85 %). Penyebab yang lain adalah “single toxic adenoma”, goiter toksik multinoduler, dan sub akut tiroiditis, sedangkan penyebab yang sangat jarang adalah pemberian hormon tiroid eksogen dan mola hidatidosa.^2,3

                        Munro dan Major menunjukkan bahwa hipertiroidisme pada neonatus mungkin disebabkan oleh adanya Thyroid Stimulating Homone Receptor Antibodies (TSH-RA) yang melewati plasenta. dengan adanya antibodi yang melalui plasenta ini menyebabkan kadar hormon tiroid dalam bayi baru lahir meningkat sehingga menimbulkan keadaan hipertiroid.^4,5

                        Tetapi obat-obatan antitiroid juga dapat melalui plasenta sehingga walaupun bayi baru lahir telah terpapar oleh (TSH-RA) dalam kadar yang tinggi, mungkin saja tidak terlihat adanya gejala hipertiroid (tirotoksikosis) sampai bayi tersebut telah dipulangkan dari perawatan di rumah sakit. Hal ini disebabkan karena obat-obatan antitiroid memiliki waktu paruh kurang lebih sepuluh hari sedangkan pengaruh dari TSH-RA dapat bertahan selama 3 minggu. Sementara bayi yang lahir dari ibu dengan kadar TSH-RA yang tinggi tanpa menggunakan obat­-obatan antitiroid mungkin akan menunjukkan keadaan hipertiroid yang jelas segera setelah bayi dilahirkan.^2,3

Dokter anak yang merawat bayi dengan ibu hipertiroid sebaiknya mewaspadai   terjadinya takikardia, demam, gagal jantung kongestif, tidak bertambahnya berat badan dan kegagalan perkembangan pada bayi selama satu minggu pertama kehidupan bayi.³

A.1 Neonatal Graves

Patofisiologi

Terdapat perbedaan yang mendasar patofisiologi penyakit Graves yang terjadi pada bayi dengan yang terjadi pada anak dan dewasa. Penyakit Graves pada bayi atau neonatus selalu transient atau bersifat sementara, sedangkan pada anak dan dewasa biasanya bersifat menahun. Neonatal Graves hanya terjadi pada bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita penyakit Graves dengan aktifitas antibodi stimulasi terhadap reseptor TSH (TSH receptor stimulating antibodies, di sini kita gunakan sebagai TRAb-stimulasi) yang kuat. Hal ini dikarenakan adanya TRAb-stimulasi dari ibu yang mencapai bayi melalui plasenta. TRAb-stimulasi bisa terdapat dalam sirkulasi ibu hamil yang tidak dalam keadaan hipertiroid, oleh karena itu adanya riwayat penyakit Graves pada ibu harus menjadi pertimbangan risiko terjadinya penyakit Graves pada bayinya.^2,3

Ibu dengan penyakit Graves dapat mempunyai campuran antibodi stimulasi dan inhibisi/blocking terhadap reseptor TSH (TRAb-stimulasi dan TSH receptor-blocking antibodies atau kita sebut TRAb-inhibisi) sekaligus. Jenis antibodi yang sampai kepada bayi melalui plasenta akan mempengaruhi kelenjar tiroid bayi, bayi yang dilahirkan dapat hipertiroid, eutiroid atau hipotiroid, tergantung antibodi yang lebih dominan. Potensi masing-masing dari kedua jenis antibodi, beratnya penyakit ibu, lama paparan terhadap kondisi hipertiroid di dalam kandungan, serta obat-obatan anti-tiroid dari ibu merupakan faktor-faktor yang dapat berpengaruh pada status tiroid bayi.^3,4

Gejala Klinis

Walaupun paparan terhadap TRAb terjadi sejak di dalam kandungan, tidak semua bayi yang lahir segera menunjukkan gejala klinis sebagai hipertiroid. Apabila terdapat TRAb-inhibisi di dalam sirkulasi bayi, bayi dapat mengalami hipotiroid yang bersifat transient atau eutiroid. Gejala klinis akan muncul dalam minggu pertama setelah kerja TRAb-inhibisi menurun. Demikian juga bila ibu mengkonsumsi obat-obatan anti-tiroid. Gejala klinis neonatal Graves adalah seperti pada tabel 1.⁵

Dikutip dari Rossi WC, Caplin N, Alter CA. Thyroid Disorders in Children. In: Moshang T, ed. Pediatric Endocrinology – The Requisites in Pediatrics. St Louis, Missouri: Elsevier Mosby, 2005: 171-90.

Half life dari TRAb adalah sekitar 1-2 minggu. Lama gejala klinis neonatal Graves tergantung dari potensi dan kecepatan klirens antibodi, biasanya berlangsung 2-3 bulan dan bahkan bisa lebih. Komplikasi yang dapat terjadi adalah gagal jantung, gagal tumbuh, penutupan sutura tulang tengkorak yang terlalu dini dengan konsekuensi adanya gangguan perkembangan motorik maupun mental.^5,6

Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis hipertiroid pada neonatal Graves ditunjukkan dengan adanya peningkatan kadar T4, FT4, T3 dan FT3 yang disertai supresi kadar TSH. Adanya titer TRAb yang tinggi pada ibu atau bayi (biasanya diukur sebagai TSH receptor-binding inhibiting immunoglobulin = TBII, mengukur kedua antibodi stimulasi atau inhbisi) merupakan konfirmasi penyebabnya. Mengingat pentingnya diagnosis dan terapi yang segera, beberapa keadaan seperti pada tabel 2 patut dipertimbangkan sebagai neonatal Graves untuk dilakukan pemeriksaan uji fungsi tiroid yang diperlukan.^2,5,6

Tabel 2: Beberapa kondisi yang harus dipertimbangkan sebagai neonatal Graves⁴

1. Takikardia yang tidak jelas sebabnya, adanya goiter atau ’stare’.

2. Ptechie yang tidak jelas sebabnya, hiperbilirubinema, atau hepatosplenomegali.

3. Riwayat atau adanya titer TRAb yang tinggi selama kehamilan ibu.

4.Riwayat atau adanya kebutuhan obat anti tiroid yang meningkat selama kehamilan ibu.

5. Riwayat terapi ablasi tiroid dari ibu.

6. Riwayat penyakit Graves pada keluarga.

(Dikutip dari Brown RS, Huang S. The Thyroid and Its Disorders. In: Brook CGD, Clayton PE, Brown RS, eds. Brook’s Clinical Pediatric Endocrinology. Massachusetts: Blackwell Publishing Ltd, 2005: 218-51).

B. Hipotiroid

Hipotiroid yang terjadi pada bayi yang lahir dari ibu hipertiroid berhubungan dengan penggunaan obat anti tiroid pada ibu. Obat antitiroid ini akan melalui plasenta, sehingga akan menekan produksi hormon tiroid pada neonatus. Sebagai akibat adalah hipotiroid pada neonatus.^1,2

Keadaan rendahnya hormon tiroid pada bayi baru lahir mengakibatkan respon pada hipotalamus-hipofise sehingga menyebabkan meningkatnya TSH. Hal ini dapat menunjukkan adanya keadaan hipotiroid.^1,3

HHhhhhhHipotiroidisme jarang dapat dikenali karena pada bayi baru lahir gejala-gejala dan tanda-tandanya tidak cukup berkembang. Berat badan dan panjang badan biasanya normal. Keadaan ini dapat dikenali dengan pemeriksaan kadar T₄ dan Thyroid Stimulating Hormone pada bayi baru lahir. Tetapi keadaan hipotiroid ini hanya sementara, dimana kadar Thyroid Stimulating Hormone yang meningkat biasanya terjadi sementara.^3,4

Walaupun dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemakaian obat-obatan antitiroid tidak menunjukkan adanya gejala hipotiroid yang jelas dan juga hanya bersifat sementara, peneliti lain juga mendapatkan adanya keadaan hipotiroid yang menetap pada beberapa bayi baru lahir. Karena itu pengawasan yang lebih hati-hati harus dilakukan oleh para dokter yang merawatnya.⁵

C. Pembesaran Kelenjar Tiroid

Pembesaran kelenjar tiroid juga merupakan salah satu kelainan yang dapat terjadi pada bayi baru lahir dari ibu dengan hipertiroid, Kelainan yang satu ini biasanya berhubungan dengan keadaan hipotiroid yang juga dapat merupakan kelainan pada keadaan ini, namun demikian ditemukan Juga pembesaran kelenjar tiroid pada keadaan hipertiroid.^2,3

Seperti telah disebutkan sebelumnya bahwa obat-obat antitiroid dapat melewati plasenta dan pada dosis yang tinggi dapat mengganggu sintesis hormon tiroid yang akan mengakibatkan keadaan hipotiroid dan pembesaran kelenjar tiroid.

Yang akan terlihat pada pemeriksaan laboratorium ialah kadar T₄ yang rendah dan kadar TSH yang meningkat. Kadar TSH yang meningkat inilah yang dapat menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid.^4,5

Adanya pembesaran kelenjar tiroid pada saat lahir akan menyebabkan gangguan pada saat persalinan sehingga terjadi distres pernfasan dan bahkan menyebabkan kematian.⁶

Keadaan hipotiroid ini sering terjadi apabila ibu bayi tersebut mendapatkan terapi antitifoid (propiltiourasil) sebesar 100-200 mg tiap 24 jam.⁵

D. Bayi Berat lahir Rendah

Bayi berat lahir rendah terutama terjadi padi ibu-ibu dengan hipertiroid yang mendapatkan terapi propanolol. Pemakaian propanolol biasanya adalah untuk mengendalikan gejala simpatomimetik pada keadaan hipertiroid. Obat ini biasanya digunakan pada pasien yang tidak hamil. Pada kehamilan, propanolol akan menyebabkan insufisiensi plasenta, pertumbuhan janin terhambat, iritabilitas uterus yang berlebih, dan bradikardia pada janin. Saat ini penggunaan propanolol pada wanita hamil merupakan kontraindikasi.^2,5

          Berat lahir rendah selain karena pengaruh obat yang mengakibatkan terjadinya pertumbuhan janin terhambat, juga disebabkan karena terjadinya persalinan prematur pada ibu-ibu dengan hipertiroid.¹⁵

          Patofisiologi terjadinya persalinan preterm ini masih belum jelas, tetapi dari penelitian didapatkan 28 % persalinan prematur pada ibu-ibu dengan hipertiroid yang tidak terkontrol.¹⁶

V. PENATALAKSANAAN

Pada bayi baru lahir dengan ibu yang tetah terdiagnosis sebagai penderita hipertiroid maka yang harus dilakukan adalah memeriksa adanya kelainan yang dialami oleh bayi baru lahir.^4,5

       Pada awal pengobatan perlu diingat bahwa neonatal Graves merupakan ’self limiting desease’ sehingga bersifat sementara, dan pengobatan dilakukan dengan prinsip titrasi untuk menjadikan bayi dalam keadaan eutiroid. Dapat menggunakan propylthiouracil (PTU) dengan dosis 5-10 mg/kgBB/hari atau methimazole (MMI) dengan dosis 0,5-1 mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi 3. Jika gejalanya sangat hebat bisa ditambahkan larutan Lugol dengan dosis 1 tetes setiap 8 jam untuk menghambat pelepasan hormon tiroid. Respon terapi harus dilakukan dengan ketat selama 24-36 jam pertama. Bila respon terapi kurang baik, dosis anti-tiroid bisa dinaikkan sampai 50% dan perlu ditambahkan propanolol untuk mengurangi gejala overstimulasi simpatik, dengan dosis 2 mg/kgBB/hari. Prednison dengan dosis 2 mg/kgBB/hari juga ditambahkan untuk mengurangi sekresi hormon tiroid dan mengurangi konversi T4 menjadi T3 di perifer. Konsultasikan juga dengan bagian kardiologi anak. ASI pada ibu yang mengkonsumsi antitiroid dapat tetap diberikan bila tidak melebihi

400 mg/hari untuk PTU, dan 40 mg/hari untuk MMI.^2,4

       Sedangkan pada keadaan hipotiroid, hasil laboratorium akan tampak berupa kadar T4 yang rendah dan kadar TSH yang meningkat. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, keadaan ini seringkali hanya bersifat sementara. Namun demikian hal ini bukan berarti bahwa keadaan hipotiroid ini dapat dibiarkan karena keadaan hipotiroid dapat mempengaruhi perkembangan inteligensia anak. Keadaan yang dapat menunjang diagnosis ialah kondisi bayi yang hipotonia dan dapat terjadi hipotermia, dan bila keadaan hipotiroid berlanjut akan terjadi keadaan gangguan tumbuh kembang hingga terjadi retardasi mental. Terapi dini setelah deteksi dapat meningkatkan kemungkinan intelgiensia yang normal. Terapi berupa pemberian L-thyroxine 0,025 mg/hari.²

       Keadaan pembesaran kelenjar tiroid sering menimbulkan keadaan gawat nafas pada bayi baru lahir. Dapat dilakukan posisi kepala yang hiperekstensi untuk menjamin bebasnya jalan nafas. Pada keadaan obstruksi saluran pernafasan yang berat, maka dapat di lakukan tiroidektomi parsial untuk menghilangkan gejala-gejala yang terjadi.²

          Sedangkan untuk keadaan berat lahir rendah, dapat dilakukan perawatan di dalam inkubator apabila berat lahir kurang dari 1500 gram dan dapat diberikan minum dini bila tidak ada kontra indikasi tindakan tersebut.^2,3

VI. RANGKUMAN

·         Tirotoksikosis (hipertiroid) adalah keadaan yang terjadi pada 1 kasus tiap 2000 kehamilan.

·         Kelainan yang dapat timbul pada bayi baru lahir dengan ibu yang menderita hipertiroid ialah : lahir mati, hipertiroid, hipotiroid, pembesaran kelenjar tiroid,  berat badan lahir rendah.

·         Yang dilakukan apabila ibu telah terdiagnosis menderita hipertiroid adalah melakukan pemeriksaan laboratorium, serta memeriksa keadaan klinis untuk melihat kelainan apa yang dialami bayi.

VII.   RUJUKAN

1.        Warouw NN, Hipertiroidi dalam kehamilan, in Ilmu Kedokteran Fetomaternal, 1^st ed,   Himpunan Kedokteran Fetomaternal-POGI, Surabaya, 2004

2.        Faizi M, Netty EP. Penatalaksanaan hipertiroid pada anak, Divisi Endokrinologi Bagian Ilmu Anak FK Unair RSU Dr. Sutomo Surabaya.2006

3.        Rudy S. “Outcome” kehamilan dari ibu hipo dan hipertiroid in Pertemuan Ilmiah Tahunan Endokrinologi . Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK-UNDIP/ RS dr. Kariadi Semarang.2006.

4.        Brown RS, Huang S. The Thyroid and Its Disorders. In: Brook CGD, Clayton PE, Brown RS, eds. Brook’s Clinical Pediatric Endocrinology. Massachusetts: Blackwell Publishing Ltd, 2005: 218-51

5.        Rossi WC, Caplin N, Alter CA. Thyroid Disorders in Children. In: Moshang T, ed. Pediatric Endocrinology – The Requisites in Pediatrics. St Louis, Missouri: Elsevier Mosby, 2005: 171-90.

6.        Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Williams obstetrics, 21^st ed. New York: Mcgraw Hill Med.Pub.Div.,2001:1339-81.

7.        Cunningham FG, MacbDnald PC, Gant NF. Williams Manual of Obstetrics, 21 ed. New York: Mcgraw Hill Med.Pub.biv.,2003:585-86

8.        Wiknjosastro H,Hudono T, Ilmu Kebidanan. Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,1999:518-30

9.        Seibel MM, Garber JR.Thyroid disorder, In: Friedman EA, Borten M, Chapin DS. Obstetrical decision making, 2^nd ed, Singapore : Manlygraphic Publishers Pte Ltd. 1988: 116-7

10.    Davies Tf, Cobin RH, Endocrine dsorder. In: Cohen WR. Cherry and merkatz’s complication of pregnancy, 5^th ed. Philadelphia : Lippincott William & Wilkins, 2000: 393-408

11.    Rukman Y, Buku Ajar Anak, Jakarta, AH. Markum jilid I, 1991:359-363

12.    AL.Ogilvy-Stuart,Arch Dis Child Fetal Neonatal,Ed.2002;87:F165-71 ,www.archdischild.com

13.    Behrman, Kliegman, Arvin,  Nelson Ilmu kesehatan anak, ed 15, vol 3, Jakarta: EGC, 2000: 1935-55

14.    Behrman RE.Neonatology diseases of  the fetus and infant. New York: Mosby company, 1973:155-57

15.    Tudehope DI, Thearle MJ. A Primer of neonatal medicine, Queensland: William Brooks, 1985:123-34

16.    Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNSRI/RSUP MH. Standar profesi ilmu kesehatan anak fk unsri/rsupmh, Palembang, 2000:89-90 (ref tfk-file)

Analisa sperma

PEMERIKSAAN PARAMETER SPERMA

Parameter-parameter sperma dapat dinyatakan secara :
1. Kuantitatif, misalnya volume, jumlah spermatozoa/ml, kadar fruktosa.
2. Semi kuantitatif, misalnya viskositas sperma, motilitas spermatozoa.
3. Kuantitatif, misalnya bau dan warna sperma.

Yang akan dibahas berikut adalah pemeriksaan parameter-parameter sperma pada analisa sperma dasar (rutin).

Analisis sperma dasar dilakukan menurut tahapan sebagai berikut :

1. Pemeriksaan makroskopis.
Segera setelah sperma diejakulasikan, hendaknya diamati dalam wadah penampung :
1. Ada/tidaknya koagulum
2. Warna sperma
3. Bau sperma
4. Proses likuefaksi sperma

Setelah proses likuefaksi selesai, ditentukan parameter sebagai berikut :
1. Volume sperma
2. pH sperma
3. Kekerasan dan warna sperma
4. Viskositas sperma

2. Pemeriksaan mikroskopis
Pemeriksaan mikroskopis dilakukan setelah proses likuefaksi selesai.
Pemeriksaan ini meliputi :
1. Pergerakan spermatozoa
2. Kepadatan spermatozoa
3. Morfologi spermatozoa
4. Ada/tidaknya aglutinasi spermatozoa
5. Adanya sel bundar (Round cells)
6. Mikroorganisme
7. Partikel lepasan dan kristal

INTERPRETASI SPERMIOGRAM
Interprestasi spermiogram sampai saat ini adalah berdasarkan pada 3 parameter pokok, yakni : 1. Jumlah spermatozoa/ml
2. Persentase spermatozoa motil
3. Persentase spermatozoa berbentuk normal

Dengan perkataan lain, penilaian dititik beratkan pada spermatozoa. Walaupun demikian, parameter-parameter sperma yang lain tidak selalu dapat kita abaikan nilainya. Misalnya sperma yang tidak mengandung spermatozoa dengan volume kecil dan pH asam, memberikan dugaan suatu kelainan konginital tertentu dari sistem reproduksi pria.

Jumlah spermatozoa/ml

Jumlah spermatozoa/ml yang menjadi pegangan untuk dikatakan cukup, kurang ataupun berlebih adalah 20 juta/ml. Istilah yang dipakai adalah sbb :

0 Juta/ml disebut Azoospermia
> 0 - 5 Juta/ml disebut Ekstrimoligozoospermia
< 20 juta disebut oligozoospermia
> 250 Juta/ml disebut Polizoospermia
Jumlah spermatozoa 20 – 250 juta/ml sudah dianggap masuk dalam batas-batas yang normal.

PROSENTASE SPERMATOZOA MOTIL

Kualitas pergerakan spermatozoa disebut baik bila 50% atau lebih spermatozoa menunjukkan pergerakan yang sebagian besar adalah gerak yang cukup baik atau sangat baik (grade II/III). Gradasi menurut W.H.O. untuk pergerakan spermatozoa adalah sebagai berikut :

0 = spermatozoa tidak menunjukkan pergerakan

1 = spermatozoa bergerak ke depan dengan lambat

2 = spermatozoa bergerak ke depan dengan cepat

3 = spermatozoa bergerak ke depan sangat cepat

Bila spermatozoa yang motil kurang dari 50%, maka spermatozoa disebut astenik. Istilah yang digunakan adalah Astenozoospermia.

PERSENTASE MORFOLOGI NORMAL

Spermatozoa disebut mempunyai kualitas bentuk yang cukup baik bila ≥ 50% spermatozoa mempunyai morfologi normal. Pemeriksaan morfologi men-cakup bagian kepala, leher dan ekor dari spermatozoa.
Bila > 50% spermatozoa mempunyai morfologi abnormal, maka keadaan ini di sebut teratozoospermia.
Dengan pegangan ketiga parameter pokok tersebut di atas, maka didapat kesan atau “diagnosis” spermatologis dalam istilah-istilah sbb :

• Normozoospermia
• Oligozoospermia
• Extrimoligozoospermia
• Astenozoospermia
• Ekstrimoligoastenozoospermia
• Oligoastenozoospermia
• Oligoastenoteratozoospermia
• Astenoteratozoospermia
• Poliastenozoospermia
• Azoospermia

Parameter sperma yang lainnya juga mempunyai nilai informatif untuk penilaian fungsi kelenjar Seks asesori pria, sehingga perlu dicantumkan dalam spermiogram. Parameter-parameter tersebut adalah :

1. Volume : Umumnya 2 – 4 ml.

2. Warna : Lazimnya putih keabuan agak keruh, atau sedikit kekuningan.

3. Bau : Khas spesifik sperma, atau “langu”

4. pH : 7.2 – 7.7

5. Koagulum : Normal terdapat sesaat setelah sperma diejakulasi dan tidak tampak lagi setelah 20 menit, oleh karena proses likwefaksi telah selesai.

Bila proses likuefaksi belum selesai/sempurna dalam waktu 20 menit, kita sebut waktu likuefaksi memanjang.

6. Viskositas : - Normal : waktu tetesan 1 – 2 detik

7. Aqlutinasi : - Normal : tidak terdapat aqlutinasi sejati.

8. Lekosit : - sebagai batasan, sperma normal tidak mengandung lekosit lebih dari satu juta/ml. Sperma yang mengandung lebih dari 1 juta lekosit per ml disebut sebagai sperma yang mengalami pencemaran. (tfk file)

Hiponatremia

Hiponatremia

Pendahuluan:

Ion Natrium (Na⁺) merupakan kation utama di cairan ekstraseluler (plasma dan interstisial). Kadar normal dalam serum adalah 135 -145 mmol/L. Na⁺ berperan penting dalam pengaturan osmolaritas plasma. Kadar yang terlalu rendah atau terlalu tinggi bisa mempengaruhi fungsi otak. Sebagai contoh, hiponatremia berat (< 115 mmol/L) berpotensi menimbulkan gangguan neurologis, seperti penurunan kesadaran sampai coma dan kejang. Seringkali klinisi terjebak untuk menangani hiponatremia dengan cara terlalu agresif, sehingga justru menyebabkan penyulit dan kematian.

Beberapa poin penting yang perlu diketahui sebelum melakukan terapi cairan koreksi untuk hiponatremia:

• Tidak ada konsensus tentang tatalaksana hiponatremia.
• Gejala ringan bisanya bisa ditanggulangi dengan restriksi air.
• Gejala berat (misal, kejang atau coma) -----NaCl hipertonik (NaCl 3% yang mengandung 513 mmol Na⁺ per L)
• Kebanyakan pasien hiponatremia yang disertai hipovolemia atau gangguan hemodinamik bisa diatasi dg Normal Saline (mengandung 154 mmol Na⁺/L)
• Kejang bisa dihentikan cepat dengan menaikkan Na+ serum hanya 3 sampai 7 mmol/L.
• Kebanyakan komplikasi demielinisasi terjadi bila laju koreksi melebihi 12 mmol/L/24 jam.
• Pernah juga dilaporkan mielinolisis serebropontin pada laju peningkatan kadar Na⁺ serum 9 sampai 10 mmol/L dalam 24 jam atau 19 mmol dalam 48 jam.
• Rekomendasi : laju koreksi < 8 mmol/L/24 jam.
• Namun koreksi awal 1 -2 mmol/L/jam untuk beberapa jam pertama pada kasus berat.
• Indikasi menghentikan koreksi akut dari gejala adalah berhentinya manifestasi yang mengancam jiwa atau kadar serum sudah mencapai 125 atau 130 mmol/L, bahkan sebelum mencapai kadar tersebut jika kadar semua (baseline) di bawah 100 mmol/L

CARA KOREKSI:

• Tanpa memandang etiologi, hiponatremia berat hatrus dikoreksi dengan NaCl hipertonik (NaCl 3%) jika ada gejala neurologis, seperti penurunan kesadaran dan kejang. Tidak ada alasan kuat untuk memberikan NaCl 3% pad apasien hiponatremia simatomatik (kadar di atas 125 mEq). Pada prinsipnya, 1 liter larutan yang mengandung natrium bisa meningkatkan atau nmenurunkan kadar natrium plasma

• Besarnya perubahan kadar Na+ plasma bisa dihitung dengan rumus:

Na⁺ infus  –  Na⁺ serum

   Air tubuh total  +  1

 

• Air tubuh total pada dewasa = 60% berat badan, sedangkan pada anak 70% berat badan

ILUSTRASI KASUS:

Wanita usia 30 tahun mengalami kejang grandmal 3 kali, dua hari setelah apendektomi.
Paisen diberikan 20 mg diazepam dan 250 mg fenitoin iV dan dipasang intubasi laring dengan ventilasi mekanik. Allo-anamnesis ke perawat mengungkap pasien diberi 2 liter D5 dan 1 liter RL dalam 24 jam pertama setelah operasi, dan setelah itu dibolehkan minum
Klinik: pasien tidak dehidrasi dan BB 46 kg. stupor dan hanya respon ke nyeri tetapi tidak terhadap perintah. Lab: Na⁺ serum 112 mmol/L, osmolalitas serum 228 mOsm/kg, osmolalitas urin 510 mOsm/kg WD/ hiponatremia hipotonik karena retensi air.

Direncanakan koreksi Na⁺ dalam 5 jam pertama menjadi 117 mmol/L dengan harapan kejang menghilang, dan sesudah itu rencana dilanjutkan dengan menaikan 5 mmol/L untuk 19-20 jam kemudian. Berapa jumlah dan kecepatan infus NaCl 3% yang dianjurkan?

Na⁺ infus  –  Na⁺ serum                       =          513   –  112  

  Air tubuh total  +  1                           60%BB + 1

         401                                            =          401                              =          14.02

(60% x 46) + 1                                               28.6

Artinya 1 L NaCl 0.3% akan meningkatkan kadar Na+ plasma ~ 14 mmol/L

Dalam 5 jam pertama diperlukan hanya menaikkan kadar Na⁺ sebesar 5 mmol/L, berarti hanya dibutuhkan: 5 : 14 = + 0.357 L NaCl 3% atau 357 ml. Jadi laju pemberian adalah 357: 5 = + 72 ml per jam atau 18 tetes per menit (jika menggunakan set infus Otsuka ). Setelah 5 jam, kadar Na⁺ naik menjadi 117 mmol/L. kejang hilang pasien masih somnolen, berikutnya direncanakan menaikkan 5 mmol dalam waktu 19-20 jam. Laju pemberian adalah 357 : 19 = ~ 18 ml/jam. Biasanya pemberian infus demikian lambat memerlukan infusion pump. Dan kebutuhan maintenance 20 jam bisa diberikan Normal saline. NaCl 3% tidak diteruskan setelah Na⁺ plasma mencapai 125 atau 130 mmol/L. Klinisi bisa menentukan sendiri berapa kadar Na⁺ yang dikehendaki setelah waktu tertentu (tidak ada konsensus) dan bisa saja memodifikasi sesuai respons. Yang terpenting adalah koreksi dilakukan tidak terlalu cepat.

Referensi :

Adrogue, HJ; and Madias, NE. Primary Care: Hyponatremia. New England Journal of Medicine 2000; 342(21):1581-1589..

Symptoms of Low Sodium & Too Much Water

 

Overview

Sodium is the major electrolyte in the blood. It is used for blood volume control and to transmit impulses for nerve and muscle stimulation. The body tightly regulates the balance of sodium, as too much or little can be deadly. Too little sodium or excess water outside the cells is called hyponatremia. Conditions where this can happen include serious burns, cancer, congestive heart failure, excessive water intake during exercise, kidney disease and liver cirrhosis.

 

Brain Function

The brain is sensitive to changes in sodium levels. The elderly population can be susceptible to hyponatremia. General confusion can be a symptom of low sodium, and brain function can deteriorate to include hallucinations, decreased consciousness or even a coma in extreme instances.

 

Nausea

Nausea or loss of appetite is a symptom of hyponatremia. Vomiting may also occur. Severe vomiting and diarrhea cause loss of water and electrolytes like sodium, and may trigger hyponatremia or make it worse.

Muscle Problems

Feelings of weakness or lethargy may be present as a symptom of hyponatremia. Muscle spasms, cramps or possibly seizures may occur because of low sodium. Sodium helps regulate muscle contractions, so that is why hyponatremia may result in muscle weakness or spasms when there is not enough sodium in the body fluid to stimulate proper muscle contraction.

 

Treatment

Call a health care professional if symptoms of hyponatremia are present, as treatment includes diagnosis of hyponatremia from a health care professional. Treatments may include intravenous fluids, medications or water restriction. Recovery time depends on the severity and how quickly the hyponatremia came on. Hyponatremia that has occurred in a few days or less is typically more severe than chronic hyponatremia because the brain has time to adjust to the sodium level changes.

Read more: http://www.livestrong.com/article/436677-symptoms-of-low-sodium-too-much-water

 Hyponatremia 

 

Definition

The normal concentration of sodium in the blood plasma is 136-145 mM. Hyponatremia occurs when sodium falls below 130 mM. Plasma sodium levels of 125 mM or less are dangerous and can result in seizures and coma.

 

Description

Sodium is an atom, or ion, that carries a single positive charge. The sodium ion may be abbreviated as Na⁺ or as simply Na. Sodium can occur as a salt in a crystalline solid. Sodium chloride (NaCl), sodium phosphate (Na₂HPO₄) and sodium bicarbonate (NaHCO₃) are commonly occurring salts. These salts can be dissolved in water or in juices of various foods. Dissolving involves the complete separation of ions, such as sodium and chloride in common table salt (NaCl).

About 40% of the body's sodium is contained in bone. Approximately 2-5% occurs within organs and cells and the remaining 55% is in blood plasma and other extracellular fluids. The amount of sodium in blood plasma is typically 140 mM, a much higher amount than is found in intracellular sodium (about 5 mM). This asymmetric distribution of sodium ions is essential for human life. It makes possible proper nerve conduction, the passage of various nutrients into cells, and the maintenance of blood pressure.

The body continually regulates its handling of sodium. When dietary sodium is too high or low, the intestines and kidneys respond to adjust concentrations to normal. During the course of a day, the intestines absorb dietary sodium while the kidneys excrete a nearly equal amount of sodium into the urine. If a low sodium diet is consumed, the intestines increase their efficiency of sodium absorption, and the kidneys reduce its release into urine.

The concentration of sodium in the blood plasma depends on two things: the total amount of sodium and water in arteries, veins, and capillaries (the circulatory system). The body uses separate mechanisms to regulate sodium and water, but they work together to correct blood pressure when it is too high or too low. Too low a concentration of sodium, or hyponatremia, can be corrected either by increasing sodium or by decreasing body water. The existence of separate mechanisms that regulate sodium concentration account for the fact that there are numerous diseases that can cause hyponatremia, including diseases of the kidney, pituitary gland, and hypothalamus.

 

Causes and symptoms

Hyponatremia can be caused by abnormal consumption or excretion of dietary sodium or water and by diseases that impair the body's ability to regulate them. Maintenance of a low salt diet for many months or excessive sweat loss during a race on a hot day can present a challenge to the body to conserve adequate sodium levels. While these conditions alone are not likely to cause hyponatremia, it can occur under special circumstances. For example, hyponatremia often occurs in patients taking diuretic drugs who maintain a low sodium diet. This is especially of concern in elderly patients, who have a reduced ability to regulate the concentrations of various nutrients in the bloodstream. Diuretic drugs that frequently cause hyponatremia include furosemide (Lasix), bumetanide (Bumex), and most commonly, the thiazides. Diuretics enhance the excretion of sodium into the urine, with the goal of correcting high blood pressure. However, too much sodium excretion can result in hyponatremia. Usually only mild hyponatremia occurs in patients taking diuretics, but when combined with a low sodium diet or with the excessive drinking of water, severe hyponatremia can develop.

Severe and prolonged diarrhea can also cause hyponatremia. Severe diarrhea, causing the daily output of 8-10 liters of fluid from the large intestines, results in the loss of large amounts of water, sodium, and various nutrients. Some diarrheal diseases release particularly large quantities of sodium and are therefore most likely to cause hyponatremia.

Drinking excess water sometimes causes hyponatremia, because the absorption of water into the bloodstream can dilute the sodium in the blood. This cause of hyponatremia is rare, but has been found in psychotic patients who compulsively drink more than 20 liters of water per day. Excessive drinking of beer, which is mainly water and low in sodium, can also produce hyponatremia when combined with a poor diet.

Marathon running, under certain conditions, leads to hyponatremia. Races of 25-50 miles can result in the loss of great quantities (8 to 10 liters) of sweat, which contains both sodium and water. Studies show that about 30% of marathon runners experience mild hyponatremia during a race. But runners who consume only pure water during a race can develop severe hyponatremia because the drinking water dilutes the sodium in the bloodstream. Such runners may experience neurological disorders as a result of the severe hyponatremia and require emergency treatment.

Hyponatremia also develops from disorders in organs that control the body's regulation of sodium or water. The adrenal gland secretes a hormone called aldosterone that travels to the kidney, where it causes the kidney to retain sodium by not excreting it into the urine. Addison's disease causes hyponatremia as a result of low levels of aldosterone due to damage to the adrenal gland. The hypothalamus and pituitary gland are also involved in sodium regulation by making and releasing vasopressin, known as anti-diuretic hormone, into the bloodstream. Like aldosterone, vasopressin acts in the kidney, but it causes it to reduce the amount of water released into urine. With more vasopressin production, the body conserves water, resulting in a lower concentration of plasma sodium. Certain types of cancer cells produce vasopressin, leading to hyponatremia.

Symptoms of moderate hyponatremia include tiredness, disorientation, headache, muscle cramps, and nausea. Severe hyponatremia can lead to seizures and coma. These neurological symptoms are thought to result from the movement of water into brain cells, causing them to swell and disrupt their functioning.

In most cases of hyponatremia, doctors are primarily concerned with discovering the underlying disease causing the decline in plasma sodium levels. Death that occurs during hyponatremia is usually due to other features of the disease rather than to the hyponatremia itself.

 

Diagnosis

Hyponatremia is diagnosed by acquiring a blood sample, preparing plasma, and using a sodium-sensitive electrode for measuring the concentration of sodium ions. Unless the cause is obvious, a variety of tests are subsequently run to determine if sodium was lost from the urine, diarrhea, or from vomiting. Tests are also used to determine abnormalities in aldosterone or vasopressin levels. The patient's diet and use of diuretics must also be considered.