LUNA

Laparoscopic uterine nerve ablation (LUNA)

Written by OBG Access

Sunday, 27 June 2010 15:21

Laparoscopic uterine nerve ablation (LUNA) for chronic pelvic pain (interventional procedures consultation) Pelvic pain in women can have a number of causes, including endometriosis (a condition in which tissue that is normally found lining the inside of the womb is also present outside the womb, usually in the pelvic cavity). In some patients a cause cannot be identified. Laparoscopic uterine nerve ablation (LUNA) involves the destruction of a small segment of ligament that carries nerve fibres within the pelvis. The evidence on laparoscopic uterine nerve ablation (LUNA) for chronic pelvic pain suggests that it is not efficacious and therefore should not be used. Indications Chronic pelvic pain is commonly described as pain felt below the umbilicus which lasts for at least 6 months. Chronic pelvic pain includes dysmenorrhoea and dyspareunia. Secondary dysmenorrhoea describes period pain associated with an underlying problem, whereas in primary dysmenorrhoea no underlying cause is identified. One of the most common causes of chronic pelvic pain is endometriosis. In this condition, tissue that is normally found lining the inside of the uterus is also present outside the uterus, usually in the pelvic cavity. Definitive diagnosis is usually by laparoscopy or laparotomy. Other causes of chronic pelvic pain include pelvic inflammatory disease, pelvic congestion syndrome, nerve entrapment, neuropathic and postsurgical pain. In some patients a cause cannot be identified. Treatment for chronic pelvic pain depends on the underlying cause. Treatment strategies for endometriosis depend on several factors including the patient's age, symptoms, whether the patient wants to have children and whether there is associated subfertility. Hormonal treatments aim to stop ovulation, allowing the endometrial deposits to regress. Conservative surgery via laparoscopy or laparotomy aims to remove the endometrial deposits, usually by laser or electrocautery. Hysterectomy, with or without removal of the ovaries, may be considered for severe symptoms that do not respond to conservative treatment. When the cause of chronic pelvic pain cannot be identified, conservative treatments include non-steroidal anti-inflammatory drugs or a trial of the oral contraceptive pill. If these treatments fail, surgical treatment options include vaginal uterosacral ligament resection, uterine nerve ablation (UNA) (involving transection of the uterosacral ligaments at their insertion into the cervix by open surgical operation) and presacral neurectomy (PSN) (involving total removal of the presacral nerves). Outline of the procedure Laparoscopic uterine nerve ablation (LUNA) is normally performed under general anaesthesia. The peritoneal cavity is insufflated with carbon dioxide gas and small incisions are made in the abdomen to provide access for the laparoscope and surgical instruments. The uterus is anteverted with a uterine manipulator and the uterosacral ligaments are identified and transected close to their attachment to the cervix. One or both of the ligaments may be transected. A small portion of ligament is sometimes resected and examined histologically to confirm the presence of nerve fibres. LUNA is often carried out during the course of other surgical treatment for endometriosis. Efficacy A systematic review of nine randomised controlled trials (RCTs) reported that there were no significant differences in pain relief between women treated with LUNA and controls (women treated with diagnostic laparoscopy or conservative surgery alone) at 6 months (odds ratio [OR] 1.15, 95% confidence intervals [CI] 0.66 to 1.99), 12 months (OR 1.20, 95% CI 0.72 to 1.99) or 36 months (OR 0.84, 95% CI = 0.39 to 1.80). For women with primary dysmenorrhoea, the OR for pain relief at 6 and 12 months was 1.43 (95% CI 0.56 to 3.69) and 6.12 (95% CI 1.78 to 21.03), respectively, in favour of LUNA. For women with secondary dysmenorrhoea, the OR for pain relief at 6 and 12 months was 1.03 (95% CI 0.52 to 2.02) and 0.77 (95% CI 0.43 to 1.39), respectively. One RCT included in the systematic review compared laparoscopic PSN (LPSN) with LUNA. It reported that women treated with LPSN had significantly less pain at 12 months than women treated with LUNA (OR = 0.10, 95% CI 0.03 to 0.32). A non-randomised comparative study reported that 76% (25/33) of women treated with LUNA had relief of dysmenorrhoea at 6 months, compared with 91% (21/23) of women treated with LPSN (p value not stated). One RCT comparing LUNA with vaginal uterosacral ligament resection reported similar proportions of women with no chronic pelvic pain, or pain not requiring treatment at 12 months (75% [27/36] and 74% [28/38] respectively, p = 0.90). In one case series of 85 women, excellent or satisfactory improvement (not otherwise defined) was reported by 76% (38/50) of women with dysmenorrhoea and 80% (41/51) of women with deep dyspareunia after a mean follow-up of 19 months. One case series of 52 women reported an overall success rate (defined as a response of pain relief of 8 or higher on a scale of 0-10, no need for oral analgesics and the absence of pelvic pathology on pelvic examination) of 72% at 1 year, 58% at 2 years, 51% at 3 years and 40% at 4 years. For more details, refer to the sources of evidence (see appendix). The Specialist Advisers considered that while the procedure could be considered established practice, there is uncertainty about its efficacy. Safety Few complications were reported. In one RCT and one non randomised comparative study, more complications were reported for LPSN than for LUNA. Constipation was reported in 0% (0/35) and 12% (4/34) of women treated with LUNA compared with 94% (31/33) and 21% (5/24) of women treated with LPSN (follow-up not reported). Urinary urgency, postoperative bleeding and painless labour were also reported in the LPSN groups but not the LUNA groups. Two case reports described a total of five women developing uterine prolapse after having LUNA; three women were young, nulliparous soldiers undergoing parachute training and the other two women had a history of vaginal childbirth. For more details, refer to the sources of evidence (see appendix). The Specialist Advisers stated that potential adverse events include vascular, bowel or ureter injury, bleeding, the need for conversion to open surgery, and prolapse.

Dinding abdomen (persiapan OK)

Persiapan kulit sebelum operasi:

1.         Daerah operasi dan sekitarnya tidak boleh dicukur. Pencukuran meningkatkan risiko infeksi 5-10 kali, sebab derah abrasi minor karena pencukuran merupakan tempat ideal mikroorganisme untuk tumbuh dan berkembang. Bila rambut harus dipotong, digunting sedekat mungkin kulit segera sebelum operasi.

2.         Riwayat reaksi alergi pasien harus diketahui (untuk persiapan dengan iodine) sebelum pemberian antiseptik.

3.         Jika kulit dan organ genitalia eksterna kotor, bersihkan terlebih dahulu dengan sabun dan air bersih kemudian keringkan sebelum diberikan antiseptik

4.         Gunakan pemegang kasa steril yang kering yang telah didisinfeksi tingkat tinggi dan kasa steril yang baru dan basah oleh antiseptik, kemudian bersihkan kulit, mulai dari tempat operasi kearah luar beberapa sentimeter. (Gerakan memutar dari tengah ke luar untuk mencegah tempat operasi terhadap bakteri lokal kulit)

5.         Antiseptik harus dipaparkan cukup waktu pada kulit sebelum operasi dimulai.

Alkohol 70% dalam waktu 1 menit, dilanjutkan iodine povidone 10% 4-7 menit, biarkan mengering. 

6.         Operasi siap dimulai.  

Dinding abdomen

LAPISAN DINDING ABDOMEN

1. KUADRAN-KUADRAN ABDOMEN

Abdomen dibagi menjadi Sembilan region oleh dua garis vertikal dan dua garis horizontal :

1.      Hipokondrium kanan

2.      Epigastrium

3.      Hipokondrium kiri

4.      Lumbalis kanan

5.      Umbilicus

6.      Lumbalis kiri

7.      Iliaka kanan

8.      Hipogastrium

9.      Iliaka kiri

2. STRUKTUR DINDING ABDOMEN

Dinding abdomen dibentuk oleh lapisan-lapisan yang berturut-tururt dari superficial ke profundus yang terdiri atas kulit, jaringan subkutan, otot dan fasia, jaringan ekstraperitoneal dan peritoneum

Susunan dinding abdomen :

1.      Kulit

2.      Subkutan fet yang disekat oleh :

Fascia camfer

Fascia scarpa

3.      Otot-otot dinding abdomen  

Musculus rectus abdominis

Musculus oblika eksterna

Musculus oblika interna

Musculus transversalis

Musculus piramidalis

4.      Fascia transversalis

5.      Peritoneum

Dinding abdomen membungkus suatu ruangan, disebut kavum abdomen bagian ventrolateral terutama dibentuk oleh lapisan-lapisan otot. Otot-otot dinding abdomen  pada bidang median memebentuk suatu aponeure                                                sis yang berjalan dari prosesus xipoideus menuju simfisis pubis. Aponeuresis ini tampak sebagai garis yang disebut linea alba.

Bagian yang membentuk dinding abdomen (membatasi rongga abdomen) adalah:

1.      Superior

Diafragma yang memisahkan rongga abdomen dari rongga toraks

2.      Inferior

Rongga abdomen melanjutkan diri menjadi rongga pelvis melalui pintu atas panggul

3.      Anterior

Bagian atas dibentuk oleh bagian bawah kavum toraks, sedangkan bagian bawah oleh otot dan fasia rektur abdominis, m. abdominis eksternus oblik, m. abdominis internus oblik, dan m. abdominis transversus

4.      Posterior

Dibentuk oleh vertebrae lumbalis dan otot yang terdiri atas m. psoas mayor, m. psoas minor, m. kuadratus lumborum dan m. iliakus

5.      Lateral

Bagian tas dibentuk oleh bagian bawah dinding toraks, dan bagian bawah dibentuk oleh m. abdominis eksternus oblik, m. abdominis internus oblik dan m. abdominis transverses

3. DINDING VENTROLATERAL ABDOMEN

Garis-garis pembelahan alami pada kulit konstan dan berjalan hamper horizontal disekitar tubuh. Secara klinik ini penting, karena insisi sepanjang garis pembelahan akan sembuh dengan parut yang sedikit, sedangkan insisi yang menyilang garis-garais ini akan sembuh dengan parut yang luas atau parut yang menonjol

4. FASIA

Jaringan lemak akan semakin ke profundus semakin memadat sehingga akhirnya akan tampak menyerupai selaput yang bersidat collagenous. Jaringan subkutan dibagi 2 :

1.      Pars superfisialis

Pars superfisialis dibagi menjadi jaringan lemak superfisialis yang disebut fasia kamper, lapisan membranasea yang terletak di anterior abdomen sebagai fascia scarpa dan lapisan membranasea pada perioneum disebut fascia colles. Lapisan lemak melanjutkan diri dengan lemak superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin dapat sangat tebal.

Lapisan lemak akan menghilang pada dinding toraks dan disebelah lateral linea aksilaris media.

2.      Pars profunda

Pada dinding anterior abdomen, fasia profunda semata-mata merupakan lapisan tipis jaringan areolar yang menutupi otot-otot

5. OTOT-OTOT DINDING ABDOMEN

Otot-otot dinding anterior dan lateral abdomen, yakni m. rektus abdominis, m. eksternus oblik, m. abdominis eksternus oblik, m. abdominis internus oblik, m. abdominis transversus

Nama	Asal	Menuju
Rektus abdominalis	Sternum tulang iga ke-5 sampai iga ke-7	Os pubis
Oblika eksterna	Tulang iga 8 Krista iliaka	Bertemu di linea alba
Oblika interna	2/3 krista iliaka Ligamentum inguinal Tendo torakolumbalis	Semua tegak lurus dengan muskulus oblika eksternus dan selanjutnya sejajar Bertemu dan memperkuat linea alba
Transversa	Tulang iga ke-6 Tendon torakolumbalis Krista iliaka Ligamentum inguinal	Bertemu dan memperkuat linea alba
piramidalis	Os pubis kanan dan kiri Besar dan bentuk bervariasi	Linea alba

M. abdominis eksternus oblik

Otot ini merupakan otot dinding abdomen yang paling superficial. Otot ini berorigo pada tepi eksternal delapan ruas tulang iga yang terakhir, serat-serat nya berjalan serong dari kraniolateral menuju kaudomedial dan berinsersi pada tiga tempat.

1.      Posterior dari otot ini berinsersi ke labium eksterna dan Krista iliaka

2.      Menuju ligamen inguinalis setelah berubah bentuk menjadi aponeurosis setinggi garis yang menghubungkan SIAS dan umbilicus

3.      Menuju ke medial, ke tepi lateral dari m. abdominis bersatu dengan aponeurosis m. abdominis internus oblik dan akhirnya bersama-sama menuju linea alba sebagai sarung rektus lapisan ventral

Bagian lateral ujung posterior ligament inguinal merupakan origo dari sebagian m. abdominis internus oblik dan m. abdominis transverses. Pada pinggir inferior ligament inguinal yang membulat, melekat fasia profunda paha yaitu fasia lata.

M. abdominis internus oblik

Otot ini melekat dibawah m. abdominis eksternus oblik yang serat-seratnya berjalan sedemikian rupa sehingga membentuk sudut tegak lurus dengan m. abdominiseksternus oblik.

Otot ini berinsersi pada 3 tempat :

1.      Permukaan bagian internal  tiga kosta terakhir

2.      Sarung rektus

3.      Os pubis

Dekat insersinya, serabut tendinosa yang terbawah bergabung oleh serabut-serabut yang sama dari m. abdominis transverses membentuk conjoint tendon. Conjoin tendon di medial melekat pada linea alba, tetapi memiliki pinggir lateral yang bebas.

M. abdominis transversus

Otot ini berasal dari permukaan dalam enam kartilago kostalis bagian bawah (saling bertautan dengan diafragma), fasia torakolumbal, labium internum Krista iliaka, dan fasia iliaka.

Serat otot-otot ini berjalan hampir horizontal dan berinsersio sebagai aponeurosis yang ikut membentuk sarung rektus

M. rektus abdominis

Merupakan otot panjang dan kuat yang tebentang sepanjang seluruh panjang dinding abdomen. Diatas, otot ini melebar dan terletak berdekatan dengan garis tengah, dipisahkan dari pasangannya oleh linea alba.

m. rektus abdominis berasal dari depan simfisis pubis dan Krista pubika. Otot ini berinsersi ke kartilago kosta V,VI,XII dan permukaan luar prosesus xipoideus. Jika otot ini berkontraksi terlihat linea semilunaris yang terbentang dari ujung rawan iga IX sampai tuberkulum pubikum.

Otot ini disilangi oleh tiga insersi :

1.      Ujung proses xifoideus

2.      Umbilicus

3.      Ditengah keduanya

M. piramidalis

m. piramidalis ini kadang sering tidak ada. Otot ini pada dasarnya berasal dari permukaan anterior pubis dan berinsersi pada linea alba. Otot ini terletak pada bagian depan bagian bawah m. rektus abdominis

Linea alba

Linea alba adalah suatu garis yang dibentuk oleh pertemuan aponeurosis otot-otot dinding abdomen pada garis median dinding abdomen. Sarung rektus (rektus sheath) adalah kumpulan dari aponeurosis otot-otot dinding abdomen yang membungkus m. rektus abdominis. Sarung rektus ini berfungsi sebagai reticulum yang mempertahankan m. rektus abdominis tetap pada posisinya (mencegah terjadinya bow-string effect) pada waktu kontraksi

6. VASKULARISASI

Dinding ventral abdomen mendapat   darah dari empat arteri yaitu :

1.      a. epigastrika superior

memvaskularisasi bagian atas tengah dinding anterior abdomen dan beranastomosis dengan a. epigastrika inferior

2.      a. muskulofrenika

3.      a. epigastrika inferior

memvaskularisasi bawah tengah dinding anterior abdomen, dan beranastomosis dengan a. epigastrika superior

4.      a. iliaka sirkumfleksa

arteri ini memvaskularisasi bagian lateral bawah dinding abdomen

7. PERITONEUM

Peritoneum merupakan satu selaput tipis dan mengilap yang melapisi dinding kavum abdomen dari sebelah dalam. Pada tempat-tempat tertentu, peritoneum ini menonjol ke dalam kavum abdomen untuk menutupi sebagian atau keseluruhan organ visera. Peritoneum melekat pada dinding abdomen disebut peritoneum parietale sedangkan peritoneum yang menutupi organ-organ disebut peritoneum visceral. Peritoneum yang menghubungkan organ dan dinding abdomen secara umum disebut mesentrium.